# Les droits des patients (Exonérations, ALD, C2S, AME...)

# Les taux de prise en charge et exonérations du Ticket modérateur

<p class="callout success">Le **ticket modérateur** est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de votre patient une fois que l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) a remboursé sa part de la base de remboursement (tarif LPP). Le ticket modérateur est à régler par le patient, ou par sa mutuelle (ou [C2S](https://doc.winortho.com/books/les-droits-des-patients-exonerations-ald-c2s-ame/page/la-complementaire-sante-solidaire-c2s-ex-cmu "La complémentaire Santé Solidaire (C2S, ex CMU)")) le cas échéant.</p>

**<span style="text-decoration: underline;"><span style="color: rgb(0, 0, 0); text-decoration: underline;">Les exonérations du ticket modérateur</span></span>**

<table border="1" id="bkmrk-exon%C3%A9ration-code-tau" style="border-collapse: collapse; width: 100%; height: 251.562px;"><colgroup><col style="width: 23.2342%;"></col><col style="width: 10.1389%;"></col><col style="width: 33.3731%;"></col><col style="width: 33.3731%;"></col></colgroup><thead><tr style="height: 29.7969px;"><td style="height: 29.7969px;">**Exonération**</td><td style="height: 29.7969px;">**Code**</td><td style="height: 29.7969px;">**Taux de prise en charge AMO**</td><td style="height: 29.7969px;">**Descriptif**</td></tr></thead><tbody><tr style="height: 29.7969px;"><td style="height: 29.7969px;">Pas d'exonération</td><td style="height: 29.7969px;">0</td><td style="height: 29.7969px;">**<span style="color: rgb(22, 145, 121);">60%</span>** de la base de remboursement</td><td style="height: 29.7969px;">Taux classique</td></tr><tr style="height: 63.3906px;"><td style="height: 63.3906px;">Pas d'exonération (Régime Alsace-Moselle)</td><td style="height: 63.3906px;">0</td><td style="height: 63.3906px;">**<span style="color: rgb(22, 145, 121);">90%</span>** de la base de remboursement</td><td style="height: 63.3906px;">Taux classique Alsace-Moselle</td></tr><tr style="height: 35.3906px;"><td style="height: 35.3906px;">ALD</td><td style="height: 35.3906px;">4</td><td style="height: 35.3906px;">**<span style="color: rgb(22, 145, 121);">100%</span>** de la base de remboursement</td><td style="height: 35.3906px;">[Si le soin est en rapport avec l'ALD](https://doc.winortho.com/books/les-droits-des-patients-exonerations-ald-c2s-ame/page/laffection-longue-duree-ald "L'Affection Longue Durée (ALD)")

</td></tr><tr style="height: 63.3906px;"><td style="height: 63.3906px;">Assuré ou bénéficiaire exonéré</td><td style="height: 63.3906px;">5</td><td style="height: 63.3906px;">**<span style="color: rgb(22, 145, 121);">100%</span>** de la base de remboursement</td><td style="height: 63.3906px;">Par exemple invalidité

</td></tr><tr style="height: 29.7969px;"><td style="height: 29.7969px;">FSV</td><td style="height: 29.7969px;">9</td><td style="height: 29.7969px;">**<span style="color: rgb(22, 145, 121);">80%</span>** de la base de remboursement</td><td style="height: 29.7969px;">Fond de Solidarité Viellesse

</td></tr></tbody></table>

<p class="callout info">L'exonération est récupérée automatiquement lors de la création de votre patient et de la facturation avec le télé-service [ADRi](https://doc.winortho.com/books/les-tele-services-de-lassurance-maladie/page/adri "ADRi"). La facturation sera faite en accord avec les droits du patient fournis par l'Assurance Maladie du patient.</p>

<p class="callout warning">Le taux de prise en charge AMO peut être de **150%** de la base de remboursement dans le cadre d'un [Accident du Travail (AT)](https://doc.winortho.com/books/facturer-un-accident-du-travail-at "Facturer un Accident du Travail (AT)") pour la facturation du petit appareillage.</p>

**<span style="text-decoration: underline;"><span style="color: rgb(0, 0, 0);">Les natures d'assurance</span></span>**

<table border="1" id="bkmrk-nature-d%27assurance-c" style="border-collapse: collapse; width: 100%;"><colgroup><col style="width: 26.6985%;"></col><col style="width: 28.0195%;"></col><col style="width: 45.2821%;"></col></colgroup><thead><tr><td>Nature d'assurance</td><td>**Taux de prise en charge AMO**</td><td>**Descriptif**</td></tr></thead><tbody><tr><td>Maladie</td><td>Selon code exonération du ticket modérateur</td><td>Nature classique</td></tr><tr><td>Maternité</td><td>**<span style="color: rgb(22, 145, 121);">100%</span>**</td><td>Patiente en maternité</td></tr><tr><td>Accident du travail / Maladie professionnelle (AT/MP)</td><td>**<span style="color: rgb(22, 145, 121);">100%</span>** ou <span style="color: rgb(22, 145, 121);">**150%**</span></td><td>Le taux de prise en charge est évalué à 150% de la base de remboursement, dans la limite du prix de vente pour le petit appareillage.</td></tr><tr><td>Soins médicaux gratuits (SMG)</td><td>**<span style="color: rgb(22, 145, 121);">100%</span>**</td><td>Le régime du patient est la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale (CNMSS - 088350300) pour les soins relatifs à une infirmité ou une maladie résultant de tous faits de guerre et de service.</td></tr></tbody></table>

<p class="callout warning">La facturation d'une nature d'assurance autre que Maladie doit être réalisée uniquement sur présentation par l'assuré d'un justificatif papier délivré par l'Assurance Maladie (Attestation de SMG, feuillet d'AT, attestation de maternité).</p>

# L'Affection Longue Durée (ALD)

<p class="callout success">Certaines **affections de longue durée (ALD)** sont dites « exonérantes ». Il s'agit d'affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et pour lesquelles le ticket modérateur est annulé. Cela signifie que **le patient bénéficie d'un remboursement à 100 %** sur la base du tarif de la Sécurité sociale de ses frais de santé **liés à l'ALD**.</p>

Pour bénéficier de ces prestations, les professionnels de santé doivent utiliser une ordonnance particulière, appelée « **ordonnance bizone**», précisant qu’il s’agit de soins en lien avec l'ALD.

L'ordonnance bizone vous permet de distinguer clairement les prescriptions **en rapport ou non** avec une affection de longue durée (ALD) exonérante.

<p class="callout warning">Seuls les actes et prestations prescrits sur la partie haute de l'ordonnance seront remboursés à 100 % au titre de l'ALD.</p>

[![ordonnance-bizone-ald.jpg.webp](https://doc.winortho.com/uploads/images/gallery/2024-10/scaled-1680-/ordonnance-bizone-ald-jpg.webp)](https://doc.winortho.com/uploads/images/gallery/2024-10/ordonnance-bizone-ald-jpg.webp)

<p class="callout info">**Exemple n°1** : Un patient **bénéficiaire de l'ALD** se fait délivrer une paire de chaussures orthopédiques sur mesure au tarif de 808,94€. La prescription est établie sur la partie haute de l'ordonnance. Lors de la facturation, Le professionnel de santé indique que "**le soin est en rapport avec l'ALD"**. Il se verra alors régler 808,94€ (100%) par l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO).</p>

<p class="callout info">**Exemple n°2** : Un patient **bénéficiaire de l'ALD** se fait délivrer une paire de chaussures orthopédiques sur mesure au tarif de 808,94€. La prescription est établie sur la partie basse de l'ordonnance. Lors de la facturation, Le professionnel de santé indique que "**le soin n'est pas en rapport avec l'ALD"**. Il se verra alors régler 485,36€ (60%) par l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO). Le Ticket Modérateur (40%) sera a régler par le patient ou sa mutuelle le cas échéant.</p>

<div id="bkmrk--1"></div><p class="callout warning">Dans le cas où le soin **n'est pas en rapport avec l'ALD**, le taux de prise en charge retenu peut être de 100% si le patient dispose d'un autre motif d'[exonération du ticket modérateur](https://doc.winortho.com/books/les-droits-des-patients-exonerations-ald-c2s-ame/page/les-taux-de-prise-en-charge-et-exonerations-du-ticket-moderateur "Les taux de prise en charge et exonérations du Ticket modérateur").</p>

# La complémentaire Santé Solidaire (C2S, ex CMU)

<p class="callout success">**La C2S est une couverture santé complémentaire financée par l’État**, destinée aux personnes disposant de ressources modestes, afin de réduire au maximum le coût de leurs dépenses de santé.</p>

La C2S couvre les frais médicaux dans la limite du tarif LPP (base de remboursement).

<p class="callout info">**<span style="text-decoration: underline;">Exemple</span>** : Un patient bénéficiaire de la C2S se fait délivrer une paire de chaussures orthopédiques sur mesure au tarif de 808,94€. Le professionnel de santé se verra régler 485,36€ (60%) par l'Assurance Maladie Obligatoire et 323,58€ (40%) par la C2S.</p>

<div id="bkmrk-"></div>[Article : Comment facturer un patient C2S](https://doc.winortho.com/books/facturer/page/facturer-un-patient-en-c2s-ex-cmu "Facturer un patient en C2S")

# L'Aide Médicale d'Etat (AME)

<p class="callout success"><span style="color: rgb(0, 0, 0);">**L'aide médicale de l'État (AME)** est destinée à permettre l'accès aux soins des personnes en situation irrégulière au regard de la réglementation française sur le séjour en France. Elle est attribuée sous conditions de résidence et de ressources. À noter que l'AME n'est pas applicable à Mayotte.</span></p>

L'AME couvre les frais médicaux **dans la limite du tarif LPP** (base de remboursement).

<p class="callout info">**<span style="text-decoration: underline;">Exemple</span>** : Un patient bénéficiaire de l'AME se fait délivrer une paire de chaussures orthopédiques sur mesure au tarif de 808,94€. Le professionnel de santé se verra régler 0€ (0%) par l'Assurance Maladie Obligatoire et 808,94€ (100%) par l'AME.</p>

<div id="bkmrk-"></div>Pour facturer un patient en AME [rendez-vous ici](https://doc.winortho.com/books/facturer/page/facturer-un-patient-en-ame "Facturer un patient en AME").