Les droits des patients (Exonérations, ALD, C2S, AME...)
- Les taux de prise en charge et exonérations du Ticket modérateur
- L'Affection Longue Durée (ALD)
- La complémentaire Santé Solidaire (C2S, ex CMU)
- L'Aide Médicale d'Etat (AME)
Les taux de prise en charge et exonérations du Ticket modérateur
Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de votre patient une fois que l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) a remboursé sa part de la base de remboursement (tarif LPP). Le ticket modérateur est à régler par le patient, ou par sa mutuelle (ou C2S) le cas échéant.
Les exonérations du ticket modérateur
| Exonération | Code | Taux de prise en charge AMO | Descriptif |
| Pas d'exonération | 0 | 60% de la base de remboursement | Taux classique |
| Pas d'exonération (Régime Alsace-Moselle) | 0 | 90% de la base de remboursement | Taux classique Alsace-Moselle |
| ALD | 4 | 100% de la base de remboursement | |
| Assuré ou bénéficiaire exonéré | 5 | 100% de la base de remboursement |
Par exemple invalidité |
| FSV | 9 | 80% de la base de remboursement |
Fond de Solidarité Viellesse |
L'exonération est récupérée automatiquement lors de la création de votre patient et de la facturation avec le télé-service ADRi. La facturation sera faite en accord avec les droits du patient fournis par l'Assurance Maladie du patient.
Le taux de prise en charge AMO peut être de 150% de la base de remboursement dans le cadre d'un Accident du Travail (AT) pour la facturation du petit appareillage.
Les natures d'assurance
| Nature d'assurance | Taux de prise en charge AMO | Descriptif |
| Maladie | Selon code exonération du ticket modérateur | Nature classique |
| Maternité | 100% | Patiente en maternité |
| Accident du travail / Maladie professionnelle (AT/MP) | 100% ou 150% | Le taux de prise en charge est évalué à 150% de la base de remboursement, dans la limite du prix de vente pour le petit appareillage. |
| Soins médicaux gratuits (SMG) | 100% | Le régime du patient est la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale (CNMSS - 088350300) pour les soins relatifs à une infirmité ou une maladie résultant de tous faits de guerre et de service. |
La facturation d'une nature d'assurance autre que Maladie doit être réalisée uniquement sur présentation par l'assuré d'un justificatif papier délivré par l'Assurance Maladie (Attestation de SMG, feuillet d'AT, attestation de maternité).
L'Affection Longue Durée (ALD)
Certaines affections de longue durée (ALD) sont dites « exonérantes ». Il s'agit d'affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et pour lesquelles le ticket modérateur est annulé. Cela signifie que le patient bénéficie d'un remboursement à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale de ses frais de santé liés à l'ALD.
Pour bénéficier de ces prestations, les professionnels de santé doivent utiliser une ordonnance particulière, appelée « ordonnance bizone», précisant qu’il s’agit de soins en lien avec l'ALD.
L'ordonnance bizone vous permet de distinguer clairement les prescriptions en rapport ou non avec une affection de longue durée (ALD) exonérante.
Seuls les actes et prestations prescrits sur la partie haute de l'ordonnance seront remboursés à 100 % au titre de l'ALD.
Exemple n°1 : Un patient bénéficiaire de l'ALD se fait délivrer une paire de chaussures orthopédiques sur mesure au tarif de 808,94€. La prescription est établie sur la partie haute de l'ordonnance. Lors de la facturation, Le professionnel de santé indique que "le soin est en rapport avec l'ALD". Il se verra alors régler 808,94€ (100%) par l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO).
Exemple n°2 : Un patient bénéficiaire de l'ALD se fait délivrer une paire de chaussures orthopédiques sur mesure au tarif de 808,94€. La prescription est établie sur la partie basse de l'ordonnance. Lors de la facturation, Le professionnel de santé indique que "le soin n'est pas en rapport avec l'ALD". Il se verra alors régler 485,36€ (60%) par l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO). Le Ticket Modérateur (40%) sera a régler par le patient ou sa mutuelle le cas échéant.
Dans le cas où le soin n'est pas en rapport avec l'ALD, le taux de prise en charge retenu peut être de 100% si le patient dispose d'un autre motif d'exonération du ticket modérateur.
La complémentaire Santé Solidaire (C2S, ex CMU)
La C2S est une couverture santé complémentaire financée par l’État, destinée aux personnes disposant de ressources modestes, afin de réduire au maximum le coût de leurs dépenses de santé.
La C2S couvre les frais médicaux dans la limite du tarif LPP (base de remboursement).
Exemple : Un patient bénéficiaire de la C2S se fait délivrer une paire de chaussures orthopédiques sur mesure au tarif de 808,94€. Le professionnel de santé se verra régler 485,36€ (60%) par l'Assurance Maladie Obligatoire et 323,58€ (40%) par la C2S.
Article : Comment facturer un patient C2S
L'Aide Médicale d'Etat (AME)
L'aide médicale de l'État (AME) est destinée à permettre l'accès aux soins des personnes en situation irrégulière au regard de la réglementation française sur le séjour en France. Elle est attribuée sous conditions de résidence et de ressources. À noter que l'AME n'est pas applicable à Mayotte.
L'AME couvre les frais médicaux dans la limite du tarif LPP (base de remboursement).
Exemple : Un patient bénéficiaire de l'AME se fait délivrer une paire de chaussures orthopédiques sur mesure au tarif de 808,94€. Le professionnel de santé se verra régler 0€ (0%) par l'Assurance Maladie Obligatoire et 808,94€ (100%) par l'AME.
Pour facturer un patient en AME rendez-vous ici.